فرم ثبت نام - دبیرستان دانشگاه دریانوردی و علوم دریایی چابهار

اطلاعات متقاضی

تصویر :

تصویر فیش واریزی :

* نام :

* نام خانوادگی :

* نام پدر :

* محل صدور شناسنامه :

* کد ملی :

* تلفن منزل :

تلفن همراه :

از این شماره برای مراحل دریافت کد رهگیری و چاپ کارت شرکت در جلسه استفاده خواهد شد

* تلفن رابط :

تلفن همراه یکی از بستگان نزدیک(پدر،مادر،برادر،خواهر،عمو....)

* تاریخ تولد :

بازه مجاز از 1385/6/31 تا 1391/7/2

* جنسیت :

* منطقه تحصیل فعلی :

* آدرس :

ملیت :

استان محل تولد :

* شهر محل تولد :

استان محل سکونت :

* شهر محل سکونت :

* نام مدرسه فعلی :

اولویت رشته :